Pflichtfeld *

---

Grundlegende Informationen

Anrede (Patient) Wählen Sie einen Wert Frau Herr

Vorname (Patient)

Nachname (Patient)

Alter (Patient)

PLZ

Wohnort

Land

Email

Zustimmung

Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage. (Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt.)

Telefon

Telefax

---

Falls jemand im Auftrag des Patienten schreibt, Daten des Helfenden:

Anrede (Helfender) Wählen Sie einen Wert Frau Herr

Vorname (Helfender)

Nachname (Helfender)

---

Informationen über den bisherigen Verlauf:

Datum der ersten erkannten Anzeichen?

Ursprünglich diagnostizierter Befund

Bisher durchgeführte Therapien

---

Informationen über den aktuellen Zustand:

Kurze Schilderung bisheriger Zustand

Gegenwärtige Medikation

Gegenwärtiger Zustand des Patienten Wählen Sie einen Wert 100: Normal 90: zu normaler Aktivität fähig; keine Anzeichen von Krankheit 80: Normale Aktivität unter Anstrengung; einige Anzeichen von Krankheit 70: Sorgt für sich selbst; unfähig zu normaler Aktivität oder aktiver Arbeit 60: Bedarf gelegentlicher Hilfe, kann aber für eigene Bedürfnisse sorgen 50: Bedarf beträchtlicher Hilfe und häufiger medizinischer Sorge 40: Behindert; bedarf besonderer Hilfe und Unterstützung 30: Stark behindert; stationäre Behandlung angezeigt 20: Schwer krank; stationäre Behandlung erforderlich; aktive Behandlung erforderlich 10: Moribund; fatale Prozesse rasch fortschreitend

Andere akute Erkrankungen

---

Sonstige Patienteninformationen:

Patient braucht besondere Pflege

Patient kann nach Frankfurt am Main reisen?

JaNein

Patient würde kommen

alleinemit Begleitung

Unterbringung erwünscht Wählen Sie einen Wert keine günstig wie möglich mittlerer Standard gehobener Standard

Patient möchte Informationen bezüglich

Chancen der Behandlung durch Gerhard Siebenhüner
Geschätzte Dauer der Behandlung in Frankfurt
Geschätzte Behandlungsdauer nach Rückkehr
Geschätzte Behandlungskosten
Zu erwartendes Resultat

Persönliche Mitteilung an Gerhard Siebenhüner Bitte formulieren Sie Ihre Wünsche!